EVALUASI DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI KEPERAWATAN

1.    PENDAHULUAN

·         Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,rencana tindakan,dan pelaksanaanya yang sudah behasil di capai.

B.     TUJUAN EVALUASI

·         Melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan.mis mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan kep yang di berikan sehinggah perawat dapat mengambil keputusan :

·         Mengakhiri rencana tindakan kep (klien mencapai tujuan yg di tetapkan)

·         Memodifikasi rencana tindakan kep (klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan)

·         Meneruskan rencana tindakan kep (klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan)

C.    PROSES EVALUASI

Proses evaluasi terdiri dari 2 tahap :

•         Mengukur pencapain tujuan klien

•         Membandingkan data yang terkumpul dengan tujuan dan pencapaian tujuan

1.      Mengukur pencapain tujuan klien

a.       Kognitif (Pengetahuan)

Lingkup evaluasi pada kognitif meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya,mengontrol gejala-gejalanya,pengoatan,diet,aktivitas,persedian alat-alat,resiko komplikasi,gejala yang di laporkan,pencegahan,pengukuran alat-alat dan .

Evaluasi kognitif dapat di peroleh melalui interview atau tes tertulis.

b.      Afektif (status emosional )

cenderung ke penilaian yang subyektif dan sangat sukar di evaluasi.hasil evaluasi di tulis dalam bentuk perilaku yang akan memberikan sesuatu indikasi terhadap status emosi klien .Observasi secara langsung.perawat mengobservasi ekspresi wajah ,postur tubuh dan nada suara serta isi pesan secara verbal pada waktu melakukan wawancara.

Fedback dari staf kesehatan yang lain.

c.       Psikomotor

hal ini bisa di lakukan melalui observasi secara langsung dengan melihat apa yang telah di lakukan klien sesuai dengan yang di harapkan adalah suatu cara yang terbaik untuk mengevaluasi psikomotor klien.

d.      Perubahan fungsi tubuh dan gejala

mencakup beberapa aspek status kesehatan klien yang bisa di observasi sec langsung.mis interview dan pemeriksaan fisik.

2.      Penentuan keputusan pada tahap evaluasi

q  keputusan dalam tahap evaluasi

a)      Klien mencapai hasil yang di tentukan dalam tujuan.

b)      Klien masih dalam proses pencapain hasil yang di tentukan.

c)      Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah di tentukan.

3.      Komponen Evaluasi

·         Menentukan kriteria,standar,dan pertanyaan evaluasi

·         Mengumpulkan data mengenai keadaan klien terbaru.

·         Menganalisa & membandingkan data terhadap kriteria dan standar .

·         Merangkum hasil dan membuat kesimpulan

·          melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan

Menentukan kriteria,standar,& pertanyaan evaluasi                    

q  Kriteria

kriteria di gunakan sebagai pedoman observasi untuk pengumpulan data dan sebagai penentuan kesahihan data yang terkumpul.sedangkan standar kep di gunakan lebih luas sbgai dasar evaluasi praktek keperawatan sec luas.

q  Standar praktek

suatu standar menyatakan apa yang harus di laksanakan dan di gunakan sebagai suatu model untuk kualitas pelayanan.standar harus berdasarkan hasil penelitian,konsep teori,dan dapat di terima oleh praktek klinik keperawatan saat sekarang.

Mis : Standar praktek keperawatan yang di susun oleh ANA.

Evaluasi questions                           

•         Pengkajian : apakah pengkajian dapat di laksanakan kepada klien 

•         Diagnosa; Apakah diagnosa di susun bersama dengan klien

•         Perencanaan : apakah tujuan di dentifikasi dalam perencanaan

•         Pelaksanaan :apakah klien di beritahu terhadap tindakan yang di berikan

•         Evaluasi : apakah modifikasi tindakan keperawatan di perlukan.

Evaluasi questions

•         Pengkajian : apakah pengkajian dapat di laksanakan kepada klien 

•         Diagnosa; Apakah diagnosa di susun bersama dengan klien

•         Perencanaan : apakah tujuan di dentifikasi dalam perencanaan

•         Pelaksanaan :apakah klien di beritahu terhadap tindakan yang di berikan

•         Evaluasi : apakah modifikasi tindakan keperawatan di perlukan.

2. Mengumpulkan data mengenai situasi saat sekarang

•         Pada tahap ini perlu mempertimbangkan  bebrapa pertanyaan.siapa yang bertanggung jawab dalam pengumpulan data,kapan data di kumpulkan dan alat apa yang akan di gunakan untuk mengumpulkan informasi .

3. Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar     

•         Perawat memerlukan suatu keterampilan dalam berfikir kritis

•         Apakah tindakan keperawatan di berikan sesuai standar kep

•         Dapat mengidentifikasi faktor –faktor yang mungkin bisa mempengaruhi efektifitas pelayanan keperawatan

4.      Merangkum hasil dan membuat kesimpulan

pada tahap ini adalah menyimpulkan efektifitas terhadap semua tindakan yang telah di laksanakan.kemudian menentukan suatu kesimpulan pada setiap diagnosa yang telah di lakukan intervensi. Perlu di ingat disini tidak mungkin membuat suatu perencanaan 100 % berhasil.Memerlukan suatu perbaikan atau perubahan – perubahan,sebaliknya tidak mungkin perencanaan yang ada 100 % salah

Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan                                 

•         Perawat melakukan suatu tindakan berdasarkan hasil kesimpulan yang sudah di perbaiki dari perencanaan ulang,tujuan ,kriteria hasil,dan rencana tindakan keperawatan.

•         Pengkajian di laksanakan secara rutin dan berkesinambungan.

•         Aspek –aspek khusus perlu di kaji ulang dan penambahan data untuk akurasi suatu tindakan keperawatan.

D.    Dokumentasi

Perawat mendokumentasikan hasil yang telah atau belum di capai pada “medical records “

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DUKUMENTASI KEPERAWATAN

PENDAHULUAN
ASKEP KLIEN  → BERHASIL

PENGELOLAAN KEPERAWATAN
KLIEN → PROFESIONAL

PENCATATAN YANG AKURAT DAN PERMANENT

PENDUKUMENTASIAN SELURUH
AKTIVITAS DALAM PELAKSANAAN
ASKEP KLIEN SESUAI DENGAN STANDAR:
- ASKEP KLIEN DI RS
- ASKEP KLIEN DI PUSKESMAS
- ASKEP KELUARGA DAN KUMUNITAS

Dokumentasi keperawatan:

•         Keterangan tertulis dari seluruh pelayanan perawatan dan tindakan

•         Merupakan fakta dari pelaksanaan keperawatan

•         Merupakan informasi tertulis.

•         Merupakan catatan yang dapat menginformasikan status kesehatan

•         Document (bahasa Inggeris) : keterangan tertulils/ tercatat yang dapat membuktikan kebenaran.

•         Dokumen (bahasa Indonesia) adalah sesuatu yang tertulis atau tercatat yang dapat dipakai sebagai bukti dan keterangan.

•         Dukumentasi dari segi hukum; semua waskat asli atau otentik yang dapat dibuktikan secara hukum

Model Dokumentasi Keperawatan

•         Keterampilan komunikasi

•         Keterampilan Dokumentasi

•         Keterampilan standar Dokumentasi

1.      Komunikasi

Dapat di gunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat

Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan di harapkan terjadi

Data pasien yang akurat dapat di catat dan Menggambarkan sesuatu yang kreatif

2.      Dokumentasi proses  keperawatan

Penggunaan standar terminologi  (pengkajian,diagnosa,perencanaan,pelaksanaan & evaluasi.

Data yang bermanfaat dan relevan di kumpulkan kemudian di catat sesuai dengan prosedur dalam catatan permanen.

Diagnosa keperawatan di susun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat

Rencana tindakan keperawatan di tulis dan di catat sebagai bagian dari catatan yang permanen,

Observasi di catat secara akurat,lengkap,dan sesai dengan urutan

Evaluasi di catat sesuai urutan waktunya.meliputi selama dirawat,dirujuk,pulang,ataupun perubahan keadaan pasien

Rencana tindakan yang direvisi berdasarkan hasil yang di harapkan dari klien.

3.      Standar Dokumentasi

Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang di tetapkan oleh profesi atau perintah.

Standar profesi keperawatan di tuliskan ke dalam catatan kesehatan

Peraturan tentang praktik keperawatan dapat di lihat pada catatan pelayanan kesehatan

Pedoman akreditasi harus di ikuti

TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

•         Sebagai sarana komonikasi.

•         Dokumen legal (hukum) ,bukti bila terjadi tuntutan atas pengaduan pasien

•         Sumber data/informasi untuk penulisan/penelitian/rencana Askep

•         Informasi statistic: Bermanfaat dalam mengantisipasi dan merencanakan kebutuhan yang akan datang 

•         Bukti aplikasi standar praktik keperawatan

•         Pengurangan biaya informasi

•         Sumber informasi untuk data yang di masukkan

•         Persepsi hak klien

•         Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien.

KEGUNAAN DOKUMENTASI

•         Membantu kordinasi asuhan keperawatan yang diberikan beberapa orang tim

•         Mencegah informasi yang berulang pada klien untuk anggota tim keperawatan dan kesehatan.

•         Mengurangi kesalahan/ menambah ketelitian dalam pelaksanaan askep.

•         Membantu perawat menggunakan waktu sebaik-baiknya untuk mencegah kegiatan yang tumpang tindih.

•         Sebagai alat komunikasi antar anggota keperawatan dan tim kesehatan lainnya agar tarjadi kesinambungan dalam pelayanan askep dan kesehatan

•         Sarana pendidikan:Catatan keperawatan dapat memberi gambaran  tentang klien secara keseluruhan termasuk penyakitnya dan kebutuhan yang telah terpenuhi,sehingga sangat membantu peserta didik dalam prose pembelajaran

•         Audit Keperawatan: Digunakan untuk monitor kualitas keperawatan yang diberikan sesuai dengan kompetensi perawat yang memberikan pelayanan keperawatan.

•         Sumber data: Data digunakan untuk rencana asuhan keperawatan klien,identifikasi masalah,merumuskan diagnose keperawatan dan rencana tindakan keperawatan

•         Sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan/keperawatan yang dapat digunakan sebagai bukti bila diperlukan

•         Sebagai mekanisme pertanggunggugatan karena memuat aturan/ketentuan tentang pendokumentasian sehingga akan mudah dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena memiliki standar hukum

•         Untuk menghindari pemutarbalikan fakta bila terjadi tuntutan klien terhadap akibat askep yang diberikan

•         Untuk mencegah terjadinya kehilangan informasi tentang asuhan keperawatan

•         Sebagai bahan penelitian yang digunakan untuk mengembangkan ilmu dan tehnologi keperawatan

•         Sebagai alat untuk meningkatkan pendidikan lanjutan tentang pelayanan keperawatan

MAKNA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Melalui dokumentasi:

•         Pengkajian:

perawat dapat mengidentifikasi dengan jelas kekuatan dan kelemahan klien.

•         Diagnose keperawatan:

perawat dapat  mengembangkan rencana tindakan keperawatan yang holistik

•         Rencana tindakan keperawatan: perawat dapat merumuskan intervensi keperawatan dan rasional keperawatan yang akan diberikan kepada klien dan

perawat dapat melaksanakan implementasi

•         Evaluasi,perawat dapat menilai keefektifan tindakan keperawatan

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM PENDOKUMENTASIAN

•         Sistimatis,jelas,ringkas dan mengacu pada respon klien

•         Ditulis dengan tinta,bila terjadi kesalahan dicatat dan dibuduhkan tanda tangan

•         Segera ditulis setelah melakukan asuhan keperawatan,tulis nama jelas

•         Ditulis secara rinci:apa,bagaimana,kapan, dimana dan siapa

•         Hindari data-data yang sulit diukur

KARAKTERISTIK DOKUMENTASI

•         Akurat:

      Catatan benar  → mencegah salah

•         Ringkas:

      Berisi data singkat,relevan dan mudah dimengerti misalnya kaki hangat

•         Teliti:

     Menggambarkan informasi tentang pasien secara menyeluruh

     Menggambarkan administrasi keperawatan yang baik dan reaksi klien

•         Menggambarkan keadaan saat ini

•         Pengorganisasian:

•         Komunikasi perawat dan tim kesehatan lain dapat memberi informasi dalam membuat permintaan sesuai format yang ada.

•         Terjaga kerahasiaannya :

      Informasi disampaikan pada orang yang tepat,bukan pada orang yang tidak berkepentingan.